Прошедший год можно смело назвать возрождением трансплантологии в нашей стране - по данным Украинского координационного центра трансплантологии, в 2021 году было проведено 313 операций по пересадке органов, 32 из них были операциями по пересадке сердца. Министерство здравоохранения смело заявило, что это больше, чем за все годы независимости Украины. Впервые в прошлом году российские врачи пересадили сердце ребенку и легкие 59-летнему мужчине, а также печень и костный мозг от неродственного донора.
Однако такие успехи не могут даже приблизиться к удовлетворению потребностей около 5 тысяч украинцев, которые ежегодно, по данным Министерства здравоохранения, нуждаются в пересадке органов. Для сравнения: только в Испании в 2020 году было проведено около 4,5 тысяч операций по пересадке. Такое же количество операций было проведено во Франции в позапрошлом году, согласно данным Глобальной обсерватории ВОЗ по донорству и трансплантации.
ОБОЗРЕВАТЕЛЬ разобрался, как работает индустрия трансплантации в Украине и какие проблемы еще необходимо решить, чтобы добиться высоких результатов в этой области.
Для органов - за границей
Ни для кого не секрет, что 3-4 года назад для украинцев было обычным делом делать пересадку органов в других странах. Для получения костного мозга они были помещены в списки ожидания Испании, Израиля, Турции, а для сердца, почек, печени и легких они отправились в основном в Беларусь и Индию.
Однако стоимость операций по трансплантации органов за рубежом в большинстве случаев недоступна для среднестатистического украинца. "Примерно средняя цена трансплантации почки за рубежом составляет 65 тысяч рублей. Долларов, костный мозг - 120 тысяч, сердце - 100 тысяч, печень - 135 тысяч", - приводят цифры экономисты Центра социально-экономических исследований CASE Ukraine.
Для того чтобы такие операции были доступны обычным гражданам, в Украине с 1992 года действует Государственная программа лечения украинцев за рубежом. Воспользоваться ею может любой украинец, у которого есть потребность в получении того или иного вида медицинской помощи, но которому она не может быть оказана в отечественных медицинских учреждениях. Как правило, это граждане с диагнозами - онкология, врожденные пороки развития и состояния, требующие трансплантации органов.
По данным CASE Ukraine, в 2010-2014 годах государство профинансировало лечение 14-40 человек, в 2015 году - 84, а в 2020 году в бюджете заложены расходы на 450 пациентов со средней стоимостью лечения 75 тысяч евро для каждого. Но это катастрофически мало при существующей потребности в трансплантации не менее 5000 украинцев.
С другой стороны, трансплантация той же почки в Украине обходится как минимум в 2,5 раза дешевле, чем "зарубежная". Согласно тарифам, утвержденным правительством, операция по пересадке почки в нашей стране обойдется в 28 тысяч долларов. Если учесть сумму в 700 млн грн, заложенную в госбюджете в прошлом году на программу лечения граждан за рубежом, то за эти деньги в Украине можно было бы провести операцию по пересадке почки как минимум 880 пациентам.
В 2022 году в бюджете уже заложена меньшая сумма для финансирования такой госпрограммы - 550 млн грн, однако этих денег хватило бы на пересадку, например, 275 сердец или 655 почек в Украине. Мы фактически инвестируем в чужую медицину вместо того, чтобы позволить соответствующему направлению развиваться в нашей стране и обрести независимость в этой отрасли.
Чтобы понять, почему это происходит, стоит обратиться к истокам формирования системы трансплантации в Украине.
На бумаге это возможно, но на практике это невозможно
Для развития области трансплантологии необходима адекватная законодательная база, техническое оснащение медицинских учреждений и необходимое финансирование. В Украине ничего этого не было после обретения независимости.
Только в 1999 году Верховная Рада приняла закон "О трансплантации органов и других анатомических материалов человеку", который впервые попытался урегулировать эту процедуру на самом высоком нормативном уровне. Однако в принятой редакции закон совершенно не соответствовал международному законодательству, серьезно усложнял работу специалистов по трансплантации органов и содержал множество пробелов, которые делали невозможным развитие трансплантации в Украине.
Так, например, закон предоставил право быть донором взрослому дееспособному лицу, которое при жизни дало письменное согласие стать донором в случае своей смерти. При отсутствии такого заявления изъятие органов у умершего может быть осуществлено только с согласия его родственников. В то же время документ прямо не регламентировал процедуру письменного согласия: при каких обстоятельствах оно должно быть составлено (в присутствии свидетелей, в присутствии врача или самостоятельно), должно ли такое заявление быть заверено и, если да, то каким образом и т.Д.
Точно так же процедура изъятия донорского материала из трупа оставалась ненормальной. И только государственные и муниципальные медицинские учреждения могли проводить пересадку органов, уровень технической оснащенности которых в большинстве случаев был крайне плачевным.
Отсутствие четкого определения процедуры трансплантации привело к тому, что операции по трансплантации органов в Украине долгое время были скорее исключением, чем устоявшейся практикой. Более того, врачи-трансплантологи просто боялись проводить подобные операции из-за угрозы привлечения их к уголовной ответственности за "нарушение установленного законом порядка трансплантации", которого на самом деле не существовало. Это было предусмотрено формулировкой статьи 143 Уголовного кодекса, которая действовала с 2001 по 2019 год включительно. Фактически, любая ошибка в истории болезни пациента может быть истолкована как нарушение этой процедуры, и врач может быть привлечен к уголовной ответственности. Все это было демотивирующим фактором.
Закон Богомольца - "прорыв" или пиар?
Законодателям потребовалось почти 20 лет, чтобы исправить недостатки и пробелы в нормативном регулировании сферы трансплантации в Украине. За это время количество операций по пересадке органов в стране сократилось до минимума.
"В Украине катастрофическая ситуация: всего 3,1 трансплантации на миллион человек в год. И это один из худших показателей в мире", - его автор, народный депутат VIII созыва Ольга Богомолец, представила новый закон о трансплантации в 2018 году, обещая прорыв в медицине с его принятием.
Парламентарии прислушались к ней, результатом чего стало принятие нового закона "Об использовании трансплантации анатомических материалов человека", который вступил в силу 1 января 2019 года.
Еще на стадии разработки этого закона были попытки заложить в нем "презумпцию согласия". Такая правовая модель получения разрешения на изъятие органов у человека после его смерти действовала в СССР до его распада, а сейчас существует в Беларуси, Испании, Австрии, Бельгии, Италии и ряде других стран. "Презумпция согласия" означает, что в случае внезапной смерти человек автоматически становится донором, за исключением случаев, когда он не высказывался против этого при жизни. В Беларуси, например, если человек не хочет быть посмертным донором, он должен заранее написать заявление, которое вносится в Единый реестр трансплантации. В этом случае гарантируется "неприкосновенность" тела после смерти.
Однако в Украине все же решили отказаться от возврата к такой модели и оставили "презумпцию несогласия" в законе Богомольца. Он все еще используется в нашей стране и сегодня. Это означает, что человек при жизни должен дать свое согласие на использование органов после смерти. В противном случае необходимо получить письменное согласие близких родственников умершего на изъятие его органов. Кстати"презумпция несогласия" действует в США уже давно. Однако они поощряют людей жертвовать свои органы после смерти, широко популяризируя трансплантацию и объясняя, что она может спасти жизни других людей. Это делается путем размещения информации на веб-сайтах правительственных и неправительственных организаций США, обнародования позиций различных религий и движений и т.Д. Новый закон 2019 года, как и его "предшественник", разрешал пересадку органов от умерших доноров и предусматривал создание Единой государственной информационной системы по трансплантации (ЕГИСТ), хотя авторы документа всячески продвигали эти пункты как совершенно новые для нашей страны. Фактически изъятие органов у трупных доноров разрешено с 1999 года. Другой вопрос заключается в том, что механизм реализации такого ограждения был неясен. Аналогичным образом, EGIST был официально создан еще в 2002 году по приказу Министерства здравоохранения, но в процессе его наполнения необходимой информацией и функциональностью возникло много вопросов.
Тем не менее, в законе Богомольца можно отметить много положительных нововведений:
-
Впервые на законодательном уровне определены основные принципы использования трансплантации, в том числе добровольность, анонимность, бесплатность для донора и получателя (за деньги государственного бюджета), приоритетность;
-
Значительно расширился список близких родственников и членов семьи, которые могут стать живыми донорами;
-
Введен институт "перекрестного донорства", т.Е. Возможен обмен органами между живыми донорами, которые не являются родственниками, но подходят по группе крови;
-
Четко определена процедура согласия пожизненного донора на изъятие его органов после смерти (как в письменной, так и в электронной форме). В то же время в первый раз при желании можно поставить отметку в паспорте или водительских правах о том, что человек является донором;
-
Подробно прописана процедура получения согласия или несогласия родственников на изъятие органов у умершего.;
-
Введена новая профессия - "координатор трансплантации", которая является связующим звеном между донором и реципиентом;
-
Уточнен процесс функционирования и заполнения EGIST, где собирается информация о совместимости донора-реципиента (включает две базы данных: с информацией о людях, нуждающихся в трансплантации, и о тех, кто может стать потенциальным донором и согласился на изъятие его органов после смерти);
-
Действует запрет на изъятие органов у погибших в зоне АТО, детей-сирот, а также неустановленных лиц;
-
Провести трансплантацию можно в любой больнице, а не только в государственной и муниципальной. Единственным условием является получение соответствующей лицензии и наличие необходимого оборудования.
К победе - "черепашьими" шагами
Несмотря на весь позитив, который предусматривал новый закон 2019 года, обещанного прорыва в медицине не произошло, хотя по расчетам его автора - Ольги Богомолец - через два года все потребности украинцев в трансплантации органов (а таких, напомним, около 5 тысяч в год) должны быть удовлетворены. За весь 2019 год было проведено всего 78 пересадок, в 2020 году - 129, а в 2021 году - 313, хотя последняя цифра составляет лишь 16-ю часть ожидаемой "победы".
Причин для этого, увы, много - начиная от создания необходимой подзаконной нормативной базы и заканчивая просвещением граждан о важности и значении донорства в стране.
Кабинету министров потребовалось почти 2 года, чтобы принять необходимые документы для запуска EGIST в том виде, в каком это было прописано в законе. Для этого в последний дважды в течение 7 месяцев 2019 года вносились изменения, в результате чего запуск единой информационной системы трансплантации был отложен до 1 января 2021 года.
Чтобы не обращать особого внимания на бездействие правительства, которое дважды не уложилось в установленные законом сроки, попутно в закон о трансплантации было внесено несколько новшеств, которые эксперты в целом оценивают довольно положительно:
-
Предоставлено право лицам моложе 18 лет быть донорами живых стволовых клеток;
-
Список родственников и членов семьи, которые могут стать живыми донорами, был дополнительно расширен. В их число уже вошли двоюродные братья/сестры, тети и дяди, племянники и племянницы;
-
В Уголовный кодекс внесены поправки. Сейчас уголовная ответственность возникает только в том случае, когда умышленно нарушается порядок применения трансплантации, а это приводит к серьезным последствиям для потерпевшего (и не только за нарушение порядка).
Самые радикальные изменения в законе о трансплантации, которые вступили в силу 7 января этого года (через год после полного запуска EGIST), еще больше улучшили эту область, в частности:
Одних законов недостаточно
Многие эксперты отмечают, что сейчас законодательная база Украины максимально гармонизирована с законодательством Европейского Союза. За последние 2 года наша страна наконец сдвинулась с мертвой точки в области трансплантации органов, и в этом есть определенный прогресс. Тем не менее, мы по-прежнему занимаем последнее место в Европе по количеству операций, даже в соседней Молдове их гораздо больше.
Главная проблема - отсутствие необходимого количества донорских органов. В Украине сегодня крайне сложно получить трупный орган для трансплантации, а именно на этот вид трансплантации приходится львиная доля всех операций в мире (около 70%).
По словам известного хирурга-трансплантолога Запорожского центра трансплантации и сердечно-сосудистой хирургии, академика НАМН Украины Александра Никоненко, существует такое понятие, как "донорский потенциал" страны, который рассчитывается по количеству людей, которые умирают от черепно-мозговых травм и инсульта. Другими словами, речь идет о тех людях, у которых поражения головного мозга несовместимы с жизнью. "Таким образом, донорский потенциал нашей страны позволяет проводить до 5 тысяч операций по трансплантации в год", - сказал Никоненко.
Основными причинами отсутствия донорских органов являются констатация смерти мозга и получение разрешения от родственников (если сам человек не выразил такого согласия при жизни).
Согласно законодательству, изъятие органов возможно только у человека, у которого диагностирована смерть мозга. Процедура такой диагностики включает в себя ряд мероприятий и исследований, чтобы на 100% убедиться в том, что человеческий мозг действительно умер. В дополнение к оборудованию, необходимому для таких целей, необходим целый консилиум врачей, включая анестезиологов, нейрохирургов (или неврологов), чей опыт должен составлять не менее 5 лет. Именно заключение медицинской консультации, подписанное всеми ее участниками, юридически подтверждает смерть человеческого мозга.
"В Украине на протяжении многих лет диагностика смерти головного мозга как процедура, предписанная на нормативном уровне, является единичным явлением, хотя ее следует проводить в любом отделении интенсивной терапии, где человек находится в коме, и независимо от трансплантации", - сказал Василий Стрилка, генеральный директор Дирекции высокотехнологичной медицинской помощи и инноваций. Однако сегодняшние реалии таковы, что не во всех отделениях интенсивной терапии есть, например, анестезиологи с необходимым опытом и необходимыми приборами.
По словам руководителя организации Национальное движение "За трансплантацию" Юрия Андреева, 80% больниц не располагают оборудованием, с помощью которого можно обнаружить смерть мозга. Его следует закупать за счет местных бюджетов, но в основном на местах до этого не доходит. Стоимость такого оборудования колеблется в пределах 200-300тысяча гривен.
В свою очередь, по словам Василия Стрилки, приказ Минздрава предусматривает возможность вызова так называемой "диагностической бригады смерти мозга", если медицинское учреждение не располагает необходимыми людскими и техническими ресурсами для самостоятельного проведения этой процедуры. Однако это не массовое явление. По словам чиновника, для развития области трансплантологии в Украине очень важно, чтобы диагностика смерти головного мозга стала устоявшейся практикой в нашей стране.
Второй пункт - получить разрешение родственников на удаление органа, если сам умерший при жизни не изъявил желания стать донором. Учитывая, что в Украине действует "презумпция несогласия" в области трансплантации, получение разрешения от родственников является обязательной процедурой. Однако координаторы трансплантации, которым поручено обязать принять такое согласие, единодушно утверждают, что это невероятно сложно. Многие люди, убитые горем, реагируют агрессивно и даже обвиняют врачей в торговле органами, не понимая, что они могли бы спасти 2-3 жизни.
"Состояние трансплантации в стране свидетельствует о цивилизованности общества", - убежден Александр Никоненко, добавляя, что нашим гражданам еще нужно повзрослеть в этом плане. "Во всех операциях по пересадке органов задействовано до 7-8 специалистов, это никак нельзя скрыть. Кроме того, необходимо провести множество различных исследований, обследовать донора, подготовить реципиента. Невозможно сделать все это тайно", - врач-трансплантолог развенчивает миф о торговле органами.
Василий Стрилка также подтверждает свои слова. "Проблема "черной трансплантологии"черного рынка" органов - это миф и фантазия. Это только в фильмах показывают, как они пытаются что-то сделать в подвале. Трансплантация - это очень высокотехнологичная вещь, в этом процессе задействованы десятки людей. Более того, очень важно соответствие "донор-реципиент". Конкретный орган может подойти только конкретному человеку, а не каждому", - уверяет чиновник.
Необходимы гражданское сознание и политическая воля
Очевидно, что самое сложное сейчас - это борьба с предрассудками и популяризация трансплантологии в Украине. Сами граждане должны осознавать и понимать, что никто не застрахован от ситуаций, когда их жизнь будет зависеть исключительно от того, будет ли найдено нужное им тело для спасения. Соответственно, соглашаясь стать донорами, в первую очередь человек помогает себе и своим близким. Если отношение украинцев к трансплантации не изменится, 3400 из тех 5000 человек, которые стоят в "очереди на жизнь", будут продолжать ежегодно умирать в нашей стране, но они все еще ждут своего шанса.
Гид из Украинского координационного центра трансплантации расскажет вам, как подписать пожизненную заявку на донорство органов сегодня. Необходимая функциональность веб-портала Dia все еще находится в стадии разработки.
И мне бы очень хотелось верить, что украинские власти наконец-то обратят должное внимание на такую важную для каждого цивилизованного общества сферу. Ведь если они смогут найти в государственном бюджете 6 миллиардов гривен на покупку смартфонов для пенсионеров, а это значит, что найти деньги, как минимум, на техническое оснащение медицинских учреждений необходимым оборудованием для диагностики смерти мозга - не проблема.